Это, по сути, переделанная в интервью переписка между мной, мамой двух аутичных детей, и врачом-неврологом, которую я как журналист отредактировала, сделав некоторое подобие проблемного материала.
Тема ноотропов интересовала меня давно, так как многие мои подруги по несчастью применяли эти лекарства для лечения своих детей. Причем кто-то ноотропы очень хвалил, а кто-то говорил, что от них одни только “побочки”. С врачами были похожие истории. Одни не советовали, говоря о том, что лечение будет или бесполезно, или опасно. Другие назначали, причем сразу в больших дозах. В итоге, я ничего не делала.
Решила как-то разобраться во всем сама и начала читать статьи о ноотропах, начиная с материалов википедии, заканчивая статьями в медицинских и научно-популярных изданиях. Подавляющее число публикаций свидетельствовали о неэффективности и небезопасности препаратов. И все-таки когда моему старшему ребенку исполнилось три года, и участковый невролог настоятельно порекомендовал бороться с ЗПРР (другие врачи уже поставили “аутизм”) глиатилином, я не стала сопротивляться.
Скажу сразу, “вау-эффекта” не случилось, речь, как говорится, не “прорвалась”, но определенного результата достичь все-таки удалось: сын стал более вовлеченным в игры и внимательным, начал правильно собирать пирамидки, осмысленнее произносить отдельные слова. Да и вообще ребенок как-то прибавил в общем развитии, что заметила не только я, но и все домашние. Значит, ноотропы хоть и не вылечивают полностью, но все-таки помогают, поняла я. Тогда почему же тогда их так сильно ругают? Почему их вообще в нашей стране хотят чуть ли не запретить? Когда узнала об этом запрете, возник вопрос: ну, хорошо, ноотропов не будет, но тогда что моим детям предложат взамен?
Итак, моим собеседником будет детский психоневролог, врач высшей категории Алексей Михеев, с которым нас связывают давние дружеские отношения.
В 2020 году научно-консультативный совет Минздрава одобрил новую версию клинических рекомендации по лечению детей с расстройствами аутистического спектра, подготовленных «Ассоциацией психиатров и психологов за научно-обоснованную практику». Отличием этой версии, является также то, она является обязательной к исполнению с 2022 г.
(https://www.asi.org.ru/news/2020/07/24/minzdrav-rekomendatsii-ras).
В частности, там сказано: «… В российской неврологической и психиатрической практике широко и без надлежащего научного обоснования используются ноотропные и пептидные препараты, в том числе у детей с РАС. При этом в настоящее время нет убедительных доказательств их способности повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков. Контролируемые исследования безопасности и эффективности ноотропных средств в рецензируемых источниках медицинской информации отсутствуют.»
— Как же так? Ведь эти препараты у нас широко назначаются детям с задержкой развития, в том числе, «аутистам». Алексей Владимирович, получается, врачи нас десятилетиями лечат бесполезными таблетками? Но как тогда быть с положительными отзывами родителей? Они же есть…
— Если говорить конкретно об аутизме и тех психических нарушениях, которые ранее назывались ранней детской шизофренией, то в настоящее время нет единого мнения о том, как и чем проводить терапию таким детям. Ноотропы здесь вообще не являются препаратами выбора. Они, если и назначаются, то строго индивидуально, с учетом клиники и специфики развития ребенка.
Что касается запрета, я так скажу. К счастью, в нашей стране слово “рекомендации” пока еще являются рекомендациями, а не клиническим протоколом, шаг в сторону от которого может привести к судебным искам. Такое положение дел отложено, насколько я знаю, до 2025 года. Так что о запрете на назначение как препаратов, так и методов, которые перечислены в приведенном документе с маркировкой “недоказанной эффективности” пока что речь не идет.
- Однако авторы утверждённых Минздравом рекомендаций – противники применения ноотропов вообще. В частности, вот приведу вам цитату руководителя рабочей группы, подготовившей рекомендации, принятые сейчас Минздравом — психиатра Елисея Осина:
«… У нас нет средств, чтобы ребёнок заговорил, но есть множество лекарств, которым эти способности приписывают. Огромное количество людей реально верит, что им помогают ноотропы. Ноотропы не работают. Никак…» (https://www.google.com/amp/s/mel.fm/amp/vospitaniye/eksperty/1049825-e_osin — авт.) С другой стороны, по рассказам родителей, которые делятся своим опытом в соцсетях, подавляющее большинство российских детских неврологов и психиатров, традиционно продолжают применять эти препараты при задержке именно психоречевого развития.
— Вы, я вижу, глубоко в теме. Современные родители — это и врачи, и юристы, и журналисты. Все-то вам известно. Однако, действительно, при обсуждении темы ноотропов в печати – первое, что бросается в глаза – множество резко критических публикаций. Причем именно со стороны врачебного сообщества.
- С чем это связано?
— Во многом — с переориентацией российской медицины на американские стандарты, в том числе, при оценке эффективности лекарственных средств. В этом нет ничего плохого, если бы еще при всем этом учитывалась практика наших собственных наработок, как это было, например, при переходе на МКБ-10 (международная классификация болезней, — авт.), в которой уточнялись варианты диагнозов в соответствии с требованиями отечественной психиатрической школы. И только затем — в соответствии с русской редакцией — и разрабатывались клинические рекомендации. Сейчас же наш опыт попросту не принимается во внимание. Это, кстати, в большой степени касается и нейролептиков, и корректоров поведения у детей с РАС, которые в рекомендациях не упоминаются вообще: ни с “доказанной эффективностью”, ни с “недоказанной эффективностью”. Ноотропам же досталось еще и потому, что такого класса препаратов в Америке просто нет.
Теперь что касается обилия критических публикаций. Здесь все не так однозначно. Основная площадка для дискуссии по этому вопросу – популярные интернет-издания и форумы. Ну, и, разумеется, википедия. Серьезных научных работ о безусловной бесполезности или тождестве всех ноотропов с плацебо я не встречал. Есть отдельные статьи о применении совершенно конкретных препаратов при совершенно конкретных состояниях, например, о церебролизине при остром ишемическом инсульте, где он не дает клинического эффекта. Но делать на этом основании заключение о бесполезности целой группы препаратов и, в частности того же церебролизина, как минимум, некорректно.
— Почему тогда в Клинических рекомендациях, одобренных Минздравом, написано, что «…исследования эффективности ноотропных средств в рецензируемых источниках медицинской информации отсутствуют…»?
— Авторы данных рекомендаций, может быть, имели ввиду, что ноотропы не включены в западные клинические рекомендации потому, что таких источников нет на Западе. Но есть другие рецензируемые научные издания – к примеру, это Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, где было опубликовано множество исследований по самым разным ноотропам при самых разных психо-неврологических заболеваниях. Недоразумение получается.
— Там приводятся ссылки на отрицательные научные исследования. Как Вы это прокомментируете?
— Вы ставите вопросы так, что мне приходится выбирать позицию защитника ноотропной терапии. Но я могу защищать только факты и клинический опыт. И они, кстати, не всегда в пользу данного класса препаратов, если говорить опять же о строго определенных заболеваниях или состояниях, в частности о РАС. Но так как их назначение в практике психиатров и неврологов часто бывает оправданным, придется вам подыграть.
Давайте для начала откроем википедию по упомянутому уже церебролизину. Вот, смотрите: «Научные доказательства эффективности церебролизина отсутствуют[5][6][7]». Он не одобрен FDA и Европейским агентством лекарственных средств. На территории Европы, США, Канады, Великобритании и Израиля его использование запрещено в связи с отсутствием слепых плацебо-контролируемых испытаний. Ряд публикаций, пишущих о возможной эффективности ссылаются на старые публикации, в которых отсутствует плацебо-группа… В 2007 году Президиум Формулярного комитета РАМН предложил изъять из перечня лекарственных средств, оплачиваемых из бюджета в рамках программы ДЛО, Церебролизин как устаревший препарат с недостаточной эффективностью…».
- И что скажете?
- Меня, честно говоря, смущает не то, что написано, а то как написано. Создается впечатление, что речь идет не о лекарстве, а о чем-то вредном и губительном для здоровья человека, вроде никотина. Прочитаешь такое и подумаешь: как такая отрава может до сих пор продаваться в наших аптеках!
Теперь по сути. Первые две ссылки указывают на критику применения церебролизина в острой фазе ишемического инсульта. Вместе с тем, существуют многочисленные исследования, которые говорят о несомненной пользе лекарства на этапе дальнейшей реабилитации после перенесенной сосудистой катастрофы. Например, в журнале американских кардиологов в 2015 году было опубликовано исследование «Церебролизин и восстановление после инсульта». Это как раз одно из многих двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследований, которых, по мнению авторов Википедии, в природе не существует. https://neurologic.ru/wp-content/uploads/2018/07/cars_rus.pdf
Третья ссылка на «доказательство неэффективности» Церебролизина посвящена лечению сосудистой деменции. Это кохрейновский мета-анализ 2019* года, в котором делаются как раз вполне оптимистичные, хотя и осторожные выводы. И звучат они как-то совсем иначе, чем в Википедии: «Курсы внутривенного введения церебролизина улучшали когнитивные способности и общее функционирование у людей, живущих с сосудистой деменцией, без каких-либо намеков на побочные эффекты. Однако эти данные не являются окончательными… Для правильной оценки воздействия церебролизина на сосудистую деменцию еще необходимы адекватные, методологически надежные исследования». К тому же, если мы откроем указанный мета-анализ, можно видеть, что 5 из 6 включённых исследований описаны авторами как вполне успешные. Лично у меня когнитивный диссонанс.
— Если данные положительные, тогда почему их на Западе не принимают? Почему авторы рекомендаций нашего Минздрава имеют их позицию?
— Тот факт, что привычные для нас ноотропы не применяются в США ничего не доказывает в пользу их эффективности или бесполезности. Там применяются другие препараты. В частности, мемантин, обладающий ноотропными свойствами, при лечении деменции. Почему российский рынок антидементных препаратов гораздо шире, сказать трудно. Мне кажется, что ответ нужно искать не в науке и не в медицине. Скорее всего, это бизнес-история. Дело в том, что внедрение любых «психостимуляторов» в практику – дело долгое, сложное и чрезвычайно затратное. Именно по этой причине вещества, известные у нас как ноотропы, в США входят в состав упрощенных для регистрации фармкомпаниями биологически активных добавок, которые рекомендованы, в том числе при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, и так далее. Причем, если опираться на статистику, то по одним данным получается, что хотя бы один БАД сегодня употребляет каждый второй американец, по другим – три из четырех. Проверить это не представляется возможным, однако рынок ноотропных «недолекарств» там сопоставим с нашими военными расходами (более 40 млрд. долларов).
Если американские и европейские фирмы продают сотни БАДов для улучшения интеллекта, не лишатся ли они прибыли, если будет зарегистрировано ещё одно, два или три лекарства от деменции? Либо другое соображение: зачем тратить деньги на регистрацию, если можно продавать ноотропы как БАД?
— Чтобы закончить с общими вопросами, вот в Википедии написано, что наш Президиум Формулярного комитета РАМН предложил изъять из перечня лекарственных средств некоторые ноотропы. Как это прокомментируете?
— Это решение Формулярного комитета тиражируют в интернете, цитируют чуть ли не в каждой статье, посвящённой критике церебролизина и пирацетама. Давайте разберемся.
- Давайте.
- В резолюции от 16.03.2007 года Президиума Формулярного комитета РАМН под председательством академика Воробьева А.И., заместителя Председателя профессора Воробьева П.А., а также 15 членов Формулярного комитета в числе прочего было сказано: «Следует признать критической ситуацию, сложившуюся в сфере обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами. Имеет место значительный дефицит бюджетных средств, выделенных на программу в 2006-2007 гг… Формулярный комитет РАМН… предлагает: «Немедленно изъять из перечня лекарственных средств, по которому осуществляется лекарственное обеспечение в программе ДЛО (дополнительное льготное обеспечение, — авт.), устаревшие препараты с недоказанной эффективностью – церебролизин, триметазидин, хондроэтинсульфат, винпоцетин, пирацетам, фенотропил, арбидол, римантадин, валидол, инозин, валокардин* и др., в том числе отпускаемые без рецепта».*(ошибка в названии «валокордин» допущена в самом источнике, авт.)
По-моему, в данном случае идёт речь скорее о сокращении бюджетных расходов, для чего и раскручивается тема «неэффективности». Прошу обратить внимание, что вся эта «шумиха» к академической дискуссии отношения не имеет. Сам профессор Воробьев П.А., действующий председатель Формулярного комитета, в своей научной публикации посвятил церебролизину, что называется, следующие строки: «…доказано положительное влияние на прогноз (ишемического инсульта) при применении препарата (церебролизина) в первые 72 часа… и достоверное различие по показателю «снижение смертности» (https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-meditsinskoy-tehnologii-primeneniya-lekarstvennyh-preparatov-s-nootropnym-i-psihostimuliruyuschim-deystviem-korteksin-1). Здесь уместно вспомнить первую ссылку из Википедии о якобы «бесполезности» церебролизина именно при остром инсульте.
— Да, любопытная история. Препарат неэффективный, исключаем из списка, но влияет положительно. Будем считать, что с причинами негатива в печати более-менее понятно. В том смысле, что ничего не понятно. Только почему вы говорите об инсульте, старческой деменции, точнее, ссылаетесь на работы по ним, если ваша специальность — педиатрия? Вы же детский невролог. Что пишут о применении ноотропов в детской практике?
— Потому и ссылаюсь на эти работы, что в западных библиотеках, откуда берется вся наша доказательная медицина, нет работ по ноотропам в педиатрии, точнее, почти нет. Скажем так, это больше отечественный опыт. Мы вводили ноотропы в практику в соответствии со своими стандартами качества, эффективности и безопасности. Сейчас эти стандарты признаны устаревшими. Значит, “устарели” и ноотропы. Хотя, повторюсь, исследований еще с советских времен было проведено очень и очень много. Например, при лечении детей с умственной отсталостью, резистентными формами ночного энуреза, при детском аутизме и синдроме Аспергера, СДВГ и так далее. Вот, кстати, только небольшой список. (Башина В.М. с соавт.. 2002; Грузман A.B. с соавт., 1998; Заваденко H.H. с соавт., 2002; Козлов A.A. с соавт., 2006; Красноперова М.Г. с соавт., 2003 – авт.). https://www.dissercat.com/content/zakonomernosti-izmenenii-neiroimmunnykh-biokhimicheskikh-i-neirofiziologicheskikh-pokazatele).
Для проведения же дополнительных испытаний с большой выборкой на базе сразу нескольких научно-клинических центров и по новым правилам и западным стандартам у нас банально нет денег. Тем более, на разработку новых и более эффективных лекарств. Это от 1 до 2,5 млрд. долларов за таблетку, грубо говоря.
— То есть, я так понимаю, от ноотропов постепенно будут отказываться, а взамен предложить нечего.
— С одной стороны, редакторы «Кохрейн» рассуждают о возможном включении, например, того же церебролизина в стандарты при деменции. (https://www.evidentlycochrane.net/cerebrolysin-vascular-dementia/ — авт.). С другой– церебролизину уже 80 лет! Вряд ли им будут там заниматься. Что же касается других лекарств этой линейки, то я пока перспектив не вижу.
— А насколько они действительно нужны? Вот вы как практикующий врач что скажете?
- На самом деле я сам склоняюсь к доказательному подходу в медицине. Личный опыт не всегда бывает лучшим советчиком хотя бы потому, что у каждого доктора он — свой. Вам никогда не приходилось видеть взаимоисключающие диагнозы или схемы терапии у одного и того же пациента? А это, увы, случается. Однако и слепо следовать стандартам тоже плохо, это значит уходить от известного принципа: лечить не болезнь, а больного. Так что думать доктору, искать, комбинировать и т.д. в работе тоже важно. Главное, соотносить свои действия с научно обоснованными методами, а не занимался самодеятельность в прямом смысле этого слова. К ноотропам это прямо относится, и вы знаете, почему.
— Что знаю?
— Что возможны сильные побочные эффекты. Эти препараты — не пустышка и не плацебо. Их так называемая “побочка” свидетельствуют о ярком стимулирующем воздействии на ЦНС.
— Значит, они действительно представляют угрозу для здоровья? На что обратить внимание?
— Непосредственной угрозы жизни и здоровью даже от передозировки этими препаратами нет. Но сама по себе стимуляция мозговой активности может сильно влиять и на эмоциональное состояние, и на поведение ребенка, приводя к растормаживанию влечений, неуправляемости, агрессии и т.д. Продолжение ноотропной терапии в таких случаях невозможно. Мне недавно попался на глаза, буквально, крик души члена рабочей группы по разработке клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра» Олега Кореня. В одном из интервью, где он описывает редкий случай из практики– генетическое заболевание, ошибочно принятое сначала за ДЦП, затем РАС и эпилепсию, он заявляет: «Ну нельзя при лейкодистрофиях, эпилепсиях и многих др. заболеваниях применять ноотропы! Они с большой долей вероятности будут приводить к эскалации, гиперактивности, нежелательному поведению, нарушениям сна, усилению стереотипий, иногда судорогам. Вот даже на сайте Научного центра психического здоровья РАМН написано: «Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приводить к обострению продуктивной симптоматики».
Подписываюсь под каждым словом. Тем более что Корень здесь ссылается на авторитет клиники НЦПЗ РАМН, где я долгое время работал, назначая ноотропы исключительно в тех случаях, когда указанные побочные явления представлялись маловероятными, а ожидаемый эффект – прогнозируемым или возможным.
- Из всех ноотропов вы делаете акцент на церебролизине, но куда больше сегодня ругают упомянутый выше пирацетам. А его у нас назначают куда чаще. Например, на популярном интернет-ресурсе «Индикатор» я прочитала следующее:
«…Кохрейновский обзор, выпущенный в 2012 году, посвященный применению пирацетама у пациентов с острым ишемическим инсультом, гласит, что ни безопасность, ни эффективность препарата нельзя считать доказанными. А вот для людей с деменцией и когнитивными нарушениями данные, полученные из 24 исследований на 11 959 пациентах, позволили сделать окончательный вывод: Пирацетам не приносит пользы этим людям и не улучшает их мыслительные способности никаким измеримым образом».
(https://indicator.ru/amp/medicine/pomogaet-li-piracetam.htm)
- Получается, что пирацетам вполне хорошо исследован, неэффективен, но продолжает оставаться популярным у сторонников ноотропов. Как это объяснить?
— Яркая иллюстрация недобросовестного анализа работы. Метаанализ Фликера 2004 года по оценке когнитивной производительности делается на основании 78 участников по 3 небольшим исследованиям! Но даже их результаты никак нельзя назвать провалом пирацетама.* (Выдержки из обзора 2012 года о применении пирацетама у пациентов с деменцией приведены в конце статьи, — авт.).
Давайте с вами рассмотрим вопрос еще в иной плоскости. Почему весь негатив апеллирует к двум-трем публикациям? Их ведь — качественных научных работ — десятки, если не сотни. Причем, не только у нас. Например, в анализе зарубежных источников под названием «Пирацетам в свете современных исследований», сделанного в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского еще в 2001 году авторы ссылаются аж на 86 зарубежных работ. Почему так происходит, с моей точки зрения, ответ лежит на поверхности. Именно эти 2-3 негативные публикации удостоены чести лежать в кохрейновской библиотеке баз данных – наиболее уважаемом ресурсе в современном врачебном сообществе. Уважаемом настолько, что если в нем что-то отсутствует или, не приведи Господь, качество доказательств там оценивается как «низкое», то, кто бы что-то другой не писал и не говорил, внимания наших передовых специалистов такое «что-то» просто не заслуживает.
Но, прошу прощения, эта бесспорно уважаемая библиотека тем не менее не является истиной в последней инстанции. Не могу в этой связи не процитировать одного коллеги по фамилии Дутов. Вот что он пишет в своей статье «Неэффективные лекарства: взгляд клинического фармаколога». Выдержка:
«Ко мне неоднократно обращались врачи с просьбой дать разъяснения по поводу «неэффективных» лекарств. Просмотрел информацию в Интернете. Впечатление удручающее. Список неэффективных лекарств составлен кем попало и с весьма примитивным анализом. Этот список «кочует» из одной публикации в другую практически без изменений, но с тенденцией к нарастанию. Ссылки идут на PubMed и Cochrane Reviews, якобы как на самые надежные источники с позиций доказательной медицины. В свое время я пытался оценить некоторые противоэпилептические препараты, опираясь на Cochrane Reviews. И ничего не понял. У меня при лечении нескольких сотен больных с использованием терапевтического мониторинга получались совсем неплохие результаты [3,4], а Cochrane Reviews доказывали с помощью мета-анализа, что пользы от терапевтического мониторинга нет никакой [23]. Вот и получается, что не всегда можно доверять Cochrane Reviews» (https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32259619 – авт.)
Есть еще немаловажный момент. Очень многие заболевания, при которых доктора назначают ноотропы, являются многофакторными и малоизученными как с точки зрения их этиологии, так и патогенеза. Какие нарушения вызывает ЧМТ? Сколько причин у задержки развития или умственной умственной отсталости? Какие препараты в случае этих и многих других диагнозах мы можем назвать безусловно эффективными? Я оставляю этот вопрос открытым для дискуссии. Скажу лишь то, что пишут все без исключения исследователи. Как те, кто доказывают эффективность ноотропов, так и те, кто в ней сомневаются: нужны масштабные исследования!
— Вы можете что-нибудь рассказать о своём личном опыте применения этих, как я понимаю, уже почти запрещённых препаратов.
— Нового, думаю, ничего не услышите. Во взрослой практике я применял ноотропы в рамках реабилитационных мер после перенесенного инсульта и при старческом слабоумии. В ранней детской – чаще всего назначал их при одном из самых, наверное, распространенных неврологических диагнозов для малышей: “ЗПРР на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС перинатального генеза”, ОНР, задержке речи. Также в восстановительный период после ЧМТ, при ДЦП в составе комплексной абилитационной терапии, как адаптоген при психастенических состояниях, изолированных и сочетанных расстройствах речи, развития учебных навыков. Это афазия, дислексия, дискалькулия и прочее. Ну и на фоне коррекционных занятий. Видел эффект от семакса при СДВГ, энцефалопатии различного происхождения. Несколько детей с диагнозом “аутизм” ответили на стимуляцию скачком прогресса в развитии.
Что касается выраженности эффекта, то она была различной: от слабой до сильной, редко – нулевой или резко отрицательной! Возможно, мне сопутствовала удача. Возможно, помогала чрезмерная осторожность – обязательное отсутствие в анамнезе эпиприступов и эпи-феноменов, высокого уровня судорожной готовности (по данным ЭЭГ), продуктивной симптоматики при sch, выраженной депрессии, грубых поведенческих нарушений. В этих случаях считал ноотропы противопоказанными.
Что касается побочных эффектов, то они тоже, разумеется, были. Это и упомянутые поведенческие нарушения, и расторможенность. Лечение приходилось прекращать или отменять на время. И, да, что еще важно: всегда применял ноотропы в рекомендуемых дозах.
— То есть не экспериментировали?
— Несмотря на многочисленные свидетельства коллег о пользе высоких доз, высокие дозы не назначал. Для сравнения иногда чередовал препараты в рамках курсовой терапии, что, в конечном итоге, привело к появлению «любимчиков». И это, кстати, не церебролизин и не пирацетам.
Материал подготовила Арина Киреева
* (Выдержки из мета-анализа «Церебролизин при васкулярной деменции». Исследования, включённые в Cui2019:
«Длительность наблюдений».
В трех исследованиях участники наблюдались меньше месяца (Liang, 2001; Xiao, 1999, Vereschagin 1991), ещё в одном исследовании – 12 недель (Muresanu, 2008, и ещё одно исследование, в которое было включено 242 пациента, продолжалось 24 недели (Guekht, 2011). А самое длительное исследование продолжалось три года, но в него входили только 29 участников (Zhang, 2003).
Полученные результаты.
Общая когнитивная функция оценивалась как основной показатель эффективности во всех исследованиях, но инструменты оценки были разными… В одном исследовании (Vereschagin 1991)- было заявлено о значительном улучшение памяти, абстрактного мышления и времени реакции, но подробные данные были недоступны. В двух исследованиях (Liang, 2001; Zhang, 2003) – результаты тестов не были представлены достаточно подробно для включения в мета-анализ. Но из указанных исследований удалось извлечь данные об «ответчиках» на указанные тесты.
Другие исследования:
(Liang, 2001; Zhang, 2003; Guekht, 2011) были объединеныпо числу «ответчиков на терапию» с использованием шкал ADAS-cog+ (число пациентов с улучшением на 4 балла) и MMSE (число пациентов с улучшением на 2 балла). Этот мета-анализ с общим числом участников 338 также показал преимущество Церебролизина(Р = 0,008).
Отдельно хочется обратить внимание на результаты маленького (29 пациентов), но самого долговременного исследования: «…Авторы исследования Zhang, 2003 сообщили о показателях теста WAIS в конце трехлетнего наблюдения. Превосходство церебролизина над контролем было отмечено в большинстве вербальных тестов и субтестов производительности, включая информацию, понимание, арифметику, сходство, разборчивость, словарный запас и т. д. (все Р < 0,05)…».
(Все данные взяты из обзора:
https://www.cochrane.org/ru/cd008900/dementia_cerebrolizin-pri-sosudistoy-demencii
Дата обращения 13.10.2022г.)
** ( «Пирацетам для лечения деменции и когнитивных расстройств» (Flicker, 2004) с краткими пояснениями)
Эффективность по данным когнитивных тестов оценивались с помощью объединения данных очень небольших исследований. Так, тесты оперативной памяти оценивались для 78 пациентов из трех исследований, а для других тестов использовалась ещё более маленькая выборка – 40-60 пациентов!
Авторы нашли 24 исследования и постепенно отбраковывали «некачественные», так что в конце осталось всего несколько маленьких работ. Авторы Cochrane указали на отсутствие в них «статистически значимых результатов».
- Parnetti, 1985:
Превосходство пирацетама над плацебо по данным психометрических тестов было статистически незначимым, но по большинству тестов пирацетам превосходит плацебо на 5-7%. Например, по тесту оперативной памяти – изначально 15,8баллов (пирацетам) против 16,6 баллов (плацебо). В конце исследования – 17,6 баллов в обеих группах.
«Матрицы Равена» – показали прирост с 20 баллов (в обеих группах) на 2,2 балла в группе пирацетама против прироста в 0,7 баллов в группе плацебо.
https://psycnet.apa.org/record/1986-20408-001 (дата обращения: 16.10.2022г.)
- Croisile, 1993
«… Улучшения не произошло ни в одной из групп, но наши результаты подтверждают гипотезу о том, что длительное применение высоких доз пирацетама может замедлить прогрессирование ухудшения когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера. Наиболее существенные различия касались припоминания серии снимков и недавнего инцидента, а также отдаленной памяти. Препарат хорошо переносился…».
https://psycnet.apa.org/record/1993-30610-001(дата обращения: 16.10.2022г.)
- Pierlovisi, 1991 (всего 12 испытуемых) действительно закончилась неудачно.
«… Похоже, что основной эффект пирацетама заключался в том, чтобы вызвать повышенную бдительность…».
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1808500/(дата обращения: 16.10.2022г.)
Остальные данные по когнитивной производительности в мeta-анализе Flicker, 2004 – строятся на основании тех же исследований – Croisille, 1993; Parnetti, 1985;Pierlovisi, 1991г.